La gonorrea è causata dal batterio Neisseria gonorrhoeae, che caratteristicamente infetta l’epitelio di vescica, cervice, retto, faringe o congiuntiva, e provoca infiammazione e secrezione purulenta. La diffusione alla pelle e alle articolazioni, non rara, causa ferite cutanee, febbre e poliartrite migrante o artrite settica pauciarticolare. La diagnosi viene effettuata al microscopio, attraverso esame colturale o mediante test di amplificazione degli acidi nucleici. Possono essere utilizzati numerosi antibiotici orali o iniettabili; tuttavia, la resistenza ai farmaci è un problema crescente.
L’N. gonorrhoeae è un diplococco Gram-negativo che infetta solo gli esseri umani ed è quasi sempre trasmesso per contatto sessuale. Le infezioni uretrali e cervicali sono le più frequenti, ma l’infezione nella faringe o del retto possono altresì verificarsi in seguito a un rapporto orale o anale; una congiuntivite può conseguire all’infezione oculare.
Dopo un episodio di rapporto vaginale, la probabilità di trasmissione donna-uomo è circa il 20%; la percentuale di trasmissione uomo-donna può essere più elevata.
I neonati possono acquisire l’infezione congiuntivale durante il passaggio attraverso il canale del parto, e i bambini possono acquisire la gonorrea a seguito di abusi sessuali.
Nel 10-20% delle donne, l’infezione cervicale ascende attraverso l’endometrio verso le tube di Falloppio (salpingite) e al peritoneo pelvico, causando la malattia infiammatoria pelvica..
Sintomatologia della gonorrea
Circa il 10-20% delle donne infette e pochissimi uomini infetti sono asintomatici. Circa il 25% degli uomini ha sintomi minimi.
L’uretrite nel sesso maschile ha un periodo di incubazione di circa 2-14 giorni. L’esordio è abitualmente caratterizzato da un lieve senso di fastidio uretrale seguito, da disuria e secrezione purulenta. Con la diffusione dell’infezione all’uretra posteriore possono verificarsi pollachiuria e minzione imperiosa. L’esame obiettivo reperta una secrezione uretrale purulenta giallo-verdastra e un arrossamento del meato.
L’epididimite generalmente causa dolore scrotale monolaterale, dolorabilità, e gonfiore. Raramente, gli uomini sviluppano ascessi delle ghiandole di Tyson e Littre, ascessi periuretrali, o infezione delle ghiandole di Cowper, della prostata o delle vescicole seminali.
La cervicite normalmente ha un periodo di incubazione di > 10 giorni. I sintomi variano da lievi a gravi e comprendono disuria e perdite vaginali. Durante l’esame pelvico, i medici possono notare una secrezione mucopurulenta o francamente purulenta al livello cervicale; la cervice può presentarsi iperemica e facilmente sanguinante al contatto con lo speculum. Contemporaneamente può essere presente uretrite; il pus può fuoriuscire dall’uretra se la sinfisi pubica viene premuta o può essere emesso dai dotti di Skene o dalle ghiandole di Bartolino. Di rado, le infezioni in donne in età prepuberale, conseguenti ad abusi sessuali, possono causare disuria, perdite vaginali purulente, irritazione, eritema e edema vulvare.
Una malattia infiammatoria pelvica si verifica nel 10-20% delle donne infettate. La malattia infiammatoria pelvica può comprendere salpingite, peritonite pelvica e ascesso pelvico e può causare fastidio al basso addome (tipicamente bilaterale), dispareunia e marcata dolorabilità alla palpazione di addome, annessi o cervice.
La sindrome di Fitz-Hugh-Curtis da gonococco (o da clamidia) è una periepatite che si verifica solitamente nelle donne e provoca dolore all’ipocondrio destro, febbre, nausea e vomito, spesso simulando una malattia epatica o delle vie biliari.
La gonorrea rettale è di solito asintomatica. Essa si verifica in prevalenza negli uomini che praticano rapporti anali e può verificarsi nelle donne che partecipano a sesso anale. I sintomi comprendono prurito rettale, secrezione rettale torbida, sanguinamento e stipsi, tutti di varia gravità. La valutazione proctoscopica può evidenziare eritema o essudato mucopurulento sulle pareti del retto.
La faringite gonococcica, usualmente asintomatica, può causare mal di gola. Il N. gonorrhoeae deve essere distinto dal N. meningitidis e da altri microrganismi strettamente correlati, che spesso sono presenti nella gola ma asintomatici e non patogeni.
Un’infezione gonococcica disseminata, chiamata anche sindrome artrite-dermatite, consegue alla batteriemia e si manifesta tipicamente con febbre, dolore o gonfiore migratori delle articolazioni (poliartrite) e lesioni cutanee pustolose. In alcuni pazienti, si sviluppa dolore e i tendini (p. es., del polso o della caviglia) tendono ad arrossarsi o gonfiarsi. Le lesioni cutanee insorgono in genere sulle braccia o sulle gambe, hanno una base eritematosa, sono piccole, leggermente dolorose e spesso pustolose. La gonorrea genitale, consueta causa di infezione disseminata, può essere asintomatica. L’infezione gonococcica disseminata può simulare altre malattie che causano febbre, lesioni cutanee, e poliartrite (p. es., la fase prodromica dell’epatite B o di una meningococcemia); alcuni di questi altri disturbi (p. es., l’artrite reattiva) causano anche sintomi genitali.
La colorazione di Gram è sensibile e specifica per la gonorrea negli uomini con secrezione uretrale; in genere vengono visualizzati diplococchi intracellulari Gram-negativi. La colorazione di Gram risulta meno accurata per le infezioni del collo dell’utero, della faringe, e del retto; non è pertanto raccomandata per la diagnosi d’infezione in tali siti anatomici.
L’esame colturale è sensibile e specifico, ma poiché i gonococchi risultano fragili e delicati, i campioni prelevati mediante tampone devono essere rapidamente seminati su mezzo appropriato (p. es., terreno modificato di Thayer-Martin) e trasportati in laboratorio in ambiente contenente diossido di carbonio. I campioni di sangue e liquido articolare devono essere inviati al laboratorio con la notifica di sospetta infezione gonococcica. Poiché i test di amplificazione degli acidi nucleici hanno sostituito la coltura nella maggior parte dei laboratori, trovare un laboratorio in grado di fornire coltura e test di sensibilità può essere difficile e richiede la consultazione con una struttura sanitaria pubblica o con uno specialista in malattie infettive.
Screening
I pazienti asintomatici considerati ad alto rischio di malattie a trasmissione sessuale possono essere sottoposti a screening con test di amplificazione degli acidi nucleici su campioni urinari, non richiedendo ciò procedure invasive necessarie alla raccolta di campioni dai genitali.
Le donne non gravide (comprese le donne che hanno rapporti sessuali con donne) sono sottoposte a screening ogni anno se
- Sono sessualmente attive e ≤ 24 anni
- Hanno un’anamnesi positiva di una precedente malattia a trasmissione sessuale
- Assumono comportamenti sessuali ad alto rischio (p. es., hanno un nuovo partner sessuale o più partner sessuali, sono lavoratrici del sesso, usano il preservativo in modo non corretto)
- Hanno un partner che ha un comportamento ad alto rischio
Le donne incinte sono sottoposte a screening durante la loro prima visita prenatale e di nuovo durante il 3° trimestre di gravidanza se hanno ≤ 24 anni o se hanno fattori di rischio.
Gli uomini eterosessuali attivi non sono testati di routine tranne che non siano considerati ad alto rischio (p. es., quelli che hanno più partner sessuali, gli adolescenti o i pazienti che frequentano le cliniche per malattie sessualmente trasmissibili, o in caso di ingresso in istituti penitenziari).
Gli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini vengono sottoposti a screening se sono stati sessualmente attivi entro l’anno precedente (per un rapporto penetrativo attivo, test delle urine, per un rapporto ricettivo, tampone rettale, e per un rapporto orale, tampone faringeo). Quelli con infezione da HIV, partner sessuali multipli, o il cui partner ha più partner devono essere sottoposti a screening più frequentemente, a intervalli di 3-6 mesi.
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