Il trattamento dell’endometriosi deve considerare alcuni aspetti importanti sia relativi alla sintomatologia della paziente che inerenti all’evoluzione clinica della malattia. Innanzi tutto stabilito che l’itervento chirurgico non è strettamente necessario per i motivi esposti sopra abbiamo 4 alternative terapeutiche:
- nessuna terapia;
- terapia medica;
- terapia chirurgica;
- associazione di terapia chirurgica e terapia medica.
Anche in questo caso è assolutamente necessario considerare l’impatto della sintomatologia sulla qualità di vita della paziente, cioè se ha dolore o presenta infertilità di coppia, o se invece è paucisintomatica o asintomatica. Secondariamente è necessario valutare l’aggressività della malattia che presenta generalmente caratteristiche diverse in ciascuna paziente. In pratica si tratta di riconoscere quei segni, generalmente indiretti, che ci permettono di stabilire se la malattia è in fase evolutiva o se ha raggiunto una fase di quiescenza. La presenza di cisti endometriosiche bilaterali prolassate dietro l’utero, il coinvolgimento del setto retto-vaginale, nodulazioni in vagina, interessamento del sigma-retto o dell’uretere rappresentano fattori prognostici negativi, mentre l’assenza di questi segni, tutti generalmente valutabili durante la fase di stadiazione della malattia, sono da considerarsi segni prognostici favorevoli. I fattori prognostici hanno una grande importanza nella scelta tra trattamento medico o chirurgico, poiché se la prognosi non è favorevole generalmente la terapia medica non sortisce l’effetto voluto e si rischia di peggiorare ulteriormente la situazione rendendo sempre più difficoltoso l’eventuale intervento chirurgico aumentando i rischi chirurgici e diminuendo i benefici per la paziente.
Terapia medica
L’obiettivo principale di ogni trattamento medico o chirurgico per l’endomeriosi è quello di migliorare la qualità di vita delle pazienti affette dalla malattia ed ogni trattamento proposto va ampiamente discusso con le pazienti.
Nessuna terapia : indicata in pazienti asintomatiche o paucisintomatiche per le quali non vi è necessità di intervento chirurgico.
Terapia medica ormonale: la finalità di tutti i trattamenti medici ormonali dell’endometriosi è quello di bloccare il ciclo mestruale per due ordini di motivi:
- Perché generalmente hanno un ciclo doloroso e quindi l’assenza di ciclo migliora la sintomatologia;
- Perché il blocco del ciclo dovrebbe limitare la progressione della malattia stessa. Tre sono oggi le principali categorie di farmaci utilizzate nel trattamento ormonale dell’endometriosi:
- Estro-proestinici (pillola in continuo senza interruzione);
- Progestinici (in continuo senza interruzione );
- GnRH analoghi (menopausa farmacologia reversibile).
Tutte queste categorie di farmaci hanno la funzione di inibire l’attività ormonale ovarica riducendo lo stimolo sulle cellule endometriali e quindi sull’endometriosi. Ovviamente questo tipo di terapia medica è indicata per le pazienti che presentano dolore ed è incompatibile per tutte quelle pazienti che hanno anche desiderio di prole. Se la terapia medica è ben sopportata è una valida alternativa all’intervento chirurgico soprattutto nei casi in cui la malattia non ha ancora sviluppato un certo grado di infiltrazione nel retroperitoneo. In casi infatti di endometriosi profonda in stadi avanzati con importante infiltrazione del retroperitoneo, non sempre la terapia medica sortisce il risultato voluto.
Trattamento chirurgico
Moderni concetti per il trattamento chirurgico dell’endometriosi vengono brevemente sintetizzati qui di seguito. Il trattamento chirurgico è particolarmente indicato soprattutto negli stadi avanzati della malattia, sia come alternativa al frequente fallimento della terapia medica, sia per limitare la progressione della malattia stessa. La laparoscopia (chirurgia mininvasiva con piccoli buchi, senza taglio addominale) è oggi il gold standard nel trattamento chirurgico dell’endometriosi pelvica, perché ci permette di identificare con maggior precisione le lesioni endometriosiche. L’endometriosi pelvica è una malattia del peritoneo ed il trattamento chirurgico deve essere finalizzato all’asportazione chirurgica del peritoneo infiltrato da endometriosi.
- Asportazione radicale dell’endometriosi (asportazione in toto della malattia )
- Asportazione non radicale dell’endometriosi (asportazione parziale della malattia)
Si parla sempre, comunque, in termini di asportazione chirurgica perché è stato ampiamente dimostrato che la semplice diatermo-coagulazione (DTC o bruciatura) dell’endometriosi, la resezione dei legamenti uterosacrali (LUNA) o altre tecniche chirurgiche che non comportino asportazione peritoneale non determinano alcun beneficio alle pazienti e non permettono di avere del materiale a disposizione per la conferma istologica della malattia.
Il trattamento chirurgico deve poi tenere conto della sintomatologia della paziente e del desiderio di prole. Trattamento chirurgico di asportazione radicale è da riferirsi a tutte quelle pazienti che hanno dolore pelvico associato o meno ad infertilità di coppia. Dati attendibili in letteratura ci indicano una remissione o comunque un netto miglioramento della qualità di vita delle pazienti nell’80% dei casi con un tasso di recidiva dal 10 al 30%. Il tasso di gravidanze spontanee entro l’anno dall’intervento varia da un 40 ad un 60 % dei casi. In questo caso non vi è necessità di terapia medica post chirurgica di supporto.
Trattamento chirurgico di asportazione non radicale è da preferirsi in quei casi in cui non è presente il dolore come indicazione chirurgica ma piuttosto la presenza di cisti ovariche endometriosiche > di 5 cm o nelle pazienti asintomatiche candidate comunque a tecniche di fecondazione assistita. In pratica laddove è possibile è da preferirsi un trattamento di asportazione radicale della malattia, ma devono essere attentamente valutati i rischi ed i benefici dell’intervento chirurgico che dipendono in gran parte dal grado di infiltrazione profonda della malattia. La chirurgia dell’endometriosi pelvica è una chirurgia del retroperitoneo, una chirurgia molto simile a quella oncologica e come tale presenta rischi chirurgici maggiori rispetto ai normali interventi di routine. La principale differenza tra i due tipi di chirurgia è che comunque l’endometriosi non è un tumore e ai fini del trattamento il concetto di radicalità chirurgica è importante come impatto sul dolore ma non fondamentale per la sopravvivenza delle pazienti.
Per tutte queste importanti ragioni oggi si sta proponendo un concetto nuovo di chirurgia atto ad ottimizzare i benefici ed a ridurre i rischi nel trattamento chirurgico dell ’endometriosi promuovendo tecniche chirurgiche tipo nerve-sparing (a minor rischio neurologico) con un tipo di chirurgia a radicalità modulata.
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